Pharmacien et vieillissement : adapter le conseil à la polymédication

Polymédication chez la personne âgée : quel rôle pour le pharmacien ?

Vieillissement et médicament : un équilibre plus fragile

Le vieillissement n’est pas seulement une question d’âge. Deux patients de 80 ans peuvent présenter des profils très différents : l’un reste autonome et actif, l’autre cumule fragilité, troubles cognitifs, perte d’appétit, chute récente dans le logement, dépendance voire placement en EHPAD et dégradation de la santé. Cette hétérogénéité explique pourquoi le conseil officinal doit être individualisé.

Chez la personne âgée, plusieurs facteurs modifient la réponse aux médicaments. La fonction rénale diminue fréquemment, parfois sans que la créatininémie paraisse anormale. La masse musculaire baisse, la dénutrition peut modifier la fixation protéique des médicaments, et la proportion de masse grasse augmente, ce qui prolonge parfois l’effet de certaines molécules liposolubles, comme les benzodiazépines. À cela s’ajoutent les troubles de la vue, de l’audition, de la mémoire, de la déglutition ou de la mobilité, qui peuvent compliquer la bonne prise du traitement.

Dans ce contexte, un médicament bien toléré depuis longtemps peut devenir problématique après une infection, une déshydratation, une perte de poids, une hospitalisation, une chute, un problème de santé ou l’introduction d’un nouveau traitement.

Polymédication : nécessaire, mais jamais anodine

La polymédication est fréquente chez les patients âgés, car elle reflète souvent la présence de plusieurs maladies chroniques ou fragilités : hypertension, diabète, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, douleurs chroniques, troubles cognitifs, anxiété, insomnie, ostéoporose, etc.

Elle n’est pas toujours injustifiée. Le problème n’est pas seulement le nombre de médicaments, mais l’adéquation entre chaque traitement, l’état clinique du patient, les objectifs thérapeutiques, le risque d’effets indésirables et la capacité réelle du patient à suivre son traitement.

Trois situations doivent être distinguées :

• l’overuse, lorsque le patient prend un médicament sans indication actuelle, avec une durée excessive ou un bénéfice devenu incertain ;
• le misuse, lorsque le médicament est inadapté au regard de l’âge, des comorbidités, des interactions ou du rapport bénéfice-risque ;
• l’underuse, lorsque le patient ne reçoit pas un traitement pourtant utile, ou le prend à dose insuffisante, par crainte excessive liée à l’âge.

L’enjeu n’est donc pas de “réduire pour réduire”, mais d’atteindre la juste prescription : ni trop, ni trop peu, ni mal adapté.

Iatrogénie : les signaux à repérer au comptoir

La iatrogénie médicamenteuse correspond aux dommages liés à l’utilisation d’un médicament, qu’il s’agisse d’un effet indésirable, d’un mésusage, d’une interaction, d’une erreur de prise, d’une durée excessive ou d’une automédication inadaptée.

À l’officine, certains signes doivent faire évoquer une origine médicamenteuse, surtout lorsqu’ils apparaissent après une modification de traitement.

Symptômes évocateurs d’une iatrogénie chez la personne âgée

• chute, vertige, malaise, trouble de l’équilibre ;
• confusion, somnolence, agitation ou trouble du comportement ;
• perte d’appétit, amaigrissement, déshydratation ;
• diarrhée, constipation, nausées, douleurs abdominales ;
• rétention urinaire ou aggravation d’une incontinence ;
• fatigue inhabituelle, faiblesse, hypotension ;
• troubles de la vigilance ou de la mémoire ;
• saignement, ecchymoses, hypoglycémie ou malaise inexpliqué.

Une phrase essentielle au comptoir peut être :
 “Ce symptôme est apparu après un changement de traitement ou une nouvelle prise, même ponctuelle ?”

Cette question simple peut éviter une cascade médicamenteuse, c’est-à-dire l’ajout d’un nouveau médicament pour traiter un effet indésirable d’un traitement déjà présent.

Les classes à surveiller de près

Certaines classes médicamenteuses sont fréquemment impliquées dans les effets indésirables chez la personne âgée. Les psychotropes, notamment benzodiazépines, hypnotiques, neuroleptiques et certains antidépresseurs, augmentent le risque de somnolence, confusion, chute et troubles cognitifs. Leur renouvellement doit être l’occasion de questionner la durée de prise, l’efficacité réelle, les effets ressentis, l’installation d’une fragilité et les tentatives éventuelles de diminution.

Les médicaments cardiovasculaires nécessitent également une vigilance particulière : antihypertenseurs, diurétiques, antiarythmiques, digitaliques ou anticoagulants peuvent exposer à des hypotensions, troubles hydroélectrolytiques, déshydratations, bradycardies, hémorragies ou interactions.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à manier avec prudence, notamment en cas d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque, de traitement anticoagulant ou d’antihypertenseur. Les médicaments anticholinergiques, eux, peuvent favoriser confusion, constipation, rétention urinaire, sécheresse buccale et aggravation de troubles cognitifs.

Au comptoir, le conseiller doit connaître les médicaments prescrits, mais aussi les produits pris sans ordonnance : AINS, antihistaminiques sédatifs, laxatifs, phytothérapie, compléments alimentaires, antalgiques, produits contre le rhume ou le sommeil.

Adapter le conseil : partir du patient, pas seulement de l’ordonnance

Chez un senior ayant une potentielle fragilité, le contenu de l’ordonnance ne dit pas tout. Le pharmacien doit s’intéresser à la réalité de la prise : le patient comprend-il pourquoi il prend chaque médicament ? Sait-il à quel moment les prendre ? Oublie-t-il souvent ? Coupe-t-il les comprimés ? Utilise-t-il un pilulier ? Un aidant intervient-il ? A-t-il des difficultés à avaler ? A-t-il changé de générique ou de présentation récemment ? Cet enjeu est central dans la prise en charge. Vieillir est parfois difficile à accepter pour les patients et devoir se reposer sur les autres peut devenir un obstacle pour un professionnel de santé.

Questions à poser face à une ordonnance “millefeuille”

• Depuis quand prenez-vous ce traitement ?
• Savez-vous à quoi sert chaque médicament ?
• Avez-vous eu une chute, un malaise ou une hospitalisation récemment ?
• Avez-vous commencé un nouveau médicament, même sans ordonnance ?
• Prenez-vous des produits pour dormir, pour la douleur, pour le transit ou contre le rhume ?
• Avez-vous des difficultés à avaler ou à ouvrir les boîtes ?
• Utilisez-vous un pilulier ? Qui le prépare ?
• Avez-vous déjà oublié, doublé ou arrêté un traitement ?
• Y a-t-il un médicament que vous ne prenez pas comme indiqué ?
• Avez-vous des effets gênants dont vous n’avez pas parlé au médecin ?

Ces questions permettent de repérer des erreurs fréquentes : confusion entre deux boîtes, mauvaise compréhension des horaires, automédication ajoutée, traitement arrêté sans avis médical, galénique inadaptée ou rupture d’observance.

Observance : ne pas confondre refus, oubli et impossibilité

L’inobservance est souvent présentée comme un défaut du patient. En pratique, elle est fréquemment liée à des fragilités et des obstacles concrets : trop de prises quotidiennes ou mélange dans l’ordre de la prise, comprimés difficiles à avaler, effets indésirables, manque de compréhension, coût, isolement, troubles cognitifs, dépression, peur du médicament ou mauvaise coordination entre prescripteurs.

Le pharmacien peut agir en simplifiant le discours, en remettant un plan de prise lisible, en synchronisant les renouvellements, en proposant un pilulier adapté, en vérifiant la bonne utilisation des dispositifs, ou en échangeant avec le médecin lorsque la forme galénique n’est plus adaptée.

La qualité de la communication est déterminante. Dire “vous devez mieux prendre votre traitement” est rarement efficace. Mieux vaut demander : “Qu’est-ce qui est le plus difficile dans votre traitement aujourd’hui ?” et ne pas hésiter à partager d’éventuelles informations avec une aide du patient.

Bilan partagé de médication : structurer l’accompagnement

Le bilan partagé de médication est un outil particulièrement adapté aux patients âgés polymédiqués. Il permet de prendre le temps de recueillir l’ensemble des traitements prescrits ou non, leur contenu, d’évaluer la compréhension du patient, l’observance, la tolérance, les interactions et les conditions réelles de prise.

Il s’inscrit dans une démarche coordonnée avec le médecin traitant. L’objectif n’est pas de modifier seul l’ordonnance, mais d’apporter une analyse pharmaceutique, de formuler des points de vigilance face à la fragilité, de transmettre des propositions et d’accompagner le patient dans le bon usage.

Le BPM est aussi l’occasion d’avoir un contact avec les aidants : qui prépare les traitements à domicile ? qui surveille les prises ? qui repère les effets indésirables ? qui accompagne aux consultations ? Chez certains patients, l’aidant est le véritable garant de l’observance.

Déprescription : accompagner une démarche sensible

La déprescription est un processus supervisé de réduction, arrêt ou adaptation d’un médicament devenu inapproprié ou dont le bénéfice attendu est inférieur au risque. Elle doit toujours être pensée comme une décision partagée, coordonnée avec le médecin, et accompagnée dans le temps.

Le rôle du pharmacien est précieux : repérer les traitements potentiellement inappropriés, identifier les médicaments à risque, vérifier la compatibilité antre de nouveaux médicaments et un traitement plus ancien, alerter sur une durée excessive, suivre l’apparition d’un effet rebond, rassurer le patient, expliquer que l’arrêt d’un médicament peut parfois être un acte de soin.

Certaines classes sont souvent concernées : benzodiazépines, hypnotiques, inhibiteurs de la pompe à protons sans indication claire, traitements à visée préventive lorsque les objectifs de soin changent, ou médicaments redondants. Mais la déprescription ne doit jamais être brutale ni improvisée. Elle suppose une méthode, un suivi et l’accord du patient.

À retenir au comptoir

 6 réflexes officinaux face à la polymédication

• Devant tout nouveau symptôme, penser d’abord à une cause médicamenteuse possible.
• Interroger systématiquement l’automédication, les compléments alimentaires et les produits “pris de temps en temps”.
• Repérer les classes à risque : psychotropes, AINS, anticoagulants, diurétiques, anticholinergiques, médicaments cardiovasculaires.
• Vérifier l’observance réelle, la compréhension du traitement et les difficultés pratiques.
• Proposer un bilan partagé de médication lorsque le profil du patient s’y prête.
• Travailler en lien avec le médecin, les infirmiers et les aidants pour sécuriser le parcours.
• Penser à avoir recours à la formation si on en ressent le besoin.

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Pourquoi la polymédication est-elle risquée chez la personne âgée ?

La polymédication augmente le risque d’interactions, d’erreurs de prise, d’effets indésirables voire de chutes, de confusion et de mauvaise observance. Chez la personne âgée, les modifications physiologiques liées au vieillissement rendent aussi certains médicaments plus difficiles à éliminer ou plus sensibles dans leurs effets.

Quel est le rôle du pharmacien face à une ordonnance complexe ?

Le pharmacien accueille, analyse l’ordonnance, repère les interactions, vérifie la cohérence des posologies, questionne l’observance, identifie l’automédication et explique le bon usage. Il peut aussi proposer un bilan partagé de médication et échanger avec le médecin prenant en charge le patient en cas de situation à risque. Il ne faut pas hésiter à avoir recours à des formations pour améliorer ses compétences.

Quand suspecter un effet indésirable médicamenteux chez une personne âgée ?

Il faut y penser devant une chute, une confusion, une somnolence, un malaise, une perte d’appétit, une déshydratation, une constipation, une rétention urinaire ou une fatigue inhabituelle, surtout si ces signes surviennent après l’introduction ou la modification d’un traitement.

Qu’est-ce que le bilan partagé de médication ?

Le bilan partagé de médication est un accompagnement pharmaceutique destiné aux patients âgés polymédiqués. Il comprend un recueil des traitements, une analyse pharmaceutique, un échange avec le médecin, un entretien-conseil avec le patient et un suivi de l’observance.

La déprescription signifie-t-elle arrêter les médicaments ?

Non. La déprescription est une démarche encadrée qui consiste à réévaluer un traitement et, si nécessaire, à réduire, adapter ou arrêter un médicament dont le rapport bénéfice-risque n’est plus favorable. Elle se fait avec le médecin, le patient et un suivi attentif.

Se former pour sécuriser l’accompagnement des patients âgés

La polymédication chez la personne âgée demande une vigilance constante, une lecture clinique de l’ordonnance et une capacité à dialoguer avec le patient, les aidants ayant accès au domicile et les autres professionnels de santé. Le pharmacien et son équipe ont un rôle majeur dans la prévention de l’iatrogénie, le repérage du risque de chute, l’amélioration de l’observance et l’accompagnement du bon usage. Cela fait parti des enjeux majeurs de la politique concernant les seniors de demain et leur prise en charge médicale. Nous savons que le chiffre représentent les personnes âgées va très fortement augmenter dans les prochaines années et il faudra s’y préparer et développer le lien entre les proches, la famille, les aidants et les différents acteurs de santé sera au cœur de notre société en matière de prévention.

Les formations PFS consacrées aux situations d’origine iatrogène médicamenteuse, aux interactions médicamenteuses, au bon usage du médicament, au risque de chute d’origine médicamenteuse chez la personne âgée et au maintien de l’autonomie permettent aux pharmaciens et préparateurs de renforcer leurs compétences, d’harmoniser les pratiques de l’équipe et de sécuriser le conseil au comptoir.

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